위탁가정 참여 신청서

신청서 작성 후 familycare@ncrc.or.kr로 보내 주시면 거주지 관할 가정위탁지원센터에서 신청서에 기재해 주신 연락처로 추가 절차에 대해 안내드리겠습니다.

신청자 정보(필수*)

이름*

거주지역*

시·도)                    군·구)                            (예시: 서울시 / 종로구)

전화번호*

010-          -

이메일

신청 위탁유형(필수*)

[  ] 일반가정위탁

[  ] 전문가정위탁

가정위탁을 알게 된 경로 (해당하는 항목 모두 선택)

[  ] 포털사이트·블로그·카페 글 등

[  ] 라디오

[  ] 포털·언론뉴스·신문 등

[  ] 유튜브

[  ] TV 공익광고

[  ] 유관기관

[  ] 기타:(                    )

개인정보 수집·이용 동의(필수*)

[ 개인정보 수집·이용에 관한 사항 ]

수집항목 : 이름, 거주지역, 전화번호(휴대전화), 이메일, 신청 위탁 유형(일반/전문)

수집 및 이용목적 : 위탁가정 참여 안내 및 신청

보유 및 이용기간 : 1년

※ 근거법령: 개인정보보호법 제15조제1항

※귀하는 위의 개인정보의 수집·이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 시 위탁가정 참여 안내 및 신청 대상에서 제외될 수 있습니다.

위 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

[  ] 동의함          [  ] 동의하지 않음

[ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 ]

제공 받는자	수집항목	수집·이용목적	보유·이용기간
주소지 관할 가정위탁지원센터	이름, 거주지역, 전화번호(휴대전화), 이메일, 신청 위탁 유형(일반/전문)	위탁가정 참여 안내, 신청, 적격여부 판단	1년

※귀하는 위의 개인정보 제3자 제공을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 시 위탁가정 참여 안내 및 신청 대상에서 제외될 수 있습니다.

제공된 개인정보의 파기 안내: 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식될 경우 국가아동권리보장원은 지체 없이 영구 삭제 합니다.

위 내용을 확인하였으며, 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의합니다.

[  ] 동의함          [  ] 동의하지 않음

위와 같이 위탁가정 참여를 신청합니다.

년       월     일

신청인:                            (서명 또는 인)